DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT:

Cognoms: Nom:

Data de naixement (dd/mm/aaaa):

DNI (12345678W): Edat:

Demarcació:


DADES PERSONALS DEL PARE/MARE/TUTOR:

Nom i cognoms:

DNI (12345678W): Telèfon: Mòbil:

Direcció:

Població: Codi Postal:


Observacions: (al·lèrgies, malalties, ...)



TIPUS D'ESTADA AL CAMPUS:

Tot el mes:

Per setmanes: (Cal sel·leccionar les setmanes que s'assistirà al Campus)

Del 4 al 8 de juliol De l'11 al 15 de juliol
Del 18 al 22 de juliol Del 25 al 29 de juliol





Com a representant legal, autoritzo que les fotografies preses durant el campus siguin publicades a l’espai web del campus durant el període de temps que la direcció d'aquest consideri oportú.





© Copyright Campus Lluis Teixidó 2012 | Tots els drets reservats
www.campuslluisteixido.com